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子宫颈癌的分期与治疗

时间:2011/8/8 11:55:00 点击:
子宫颈癌的分期与治疗

   宫颈癌在发展中国家较为常见。世界范围内,每年估计有500000位妇女诊为宫颈癌,250000位妇女将死于宫颈癌。许多证据证明,使用宫颈涂片可以降低发病率和死亡率。宫颈癌的危险因素包括性行为早,多个性伴侣,对方的性伴侣多,社会经济条件低下,父母或其性伴侣有性传播疾病史。目前,人们认为人乳头瘤状病毒(HPV)是本病的主要致病原。宫颈癌中80~85%为鳞状细胞癌,腺癌和腺鳞癌分别占15%和3~5%。宫颈癌的主要症状包括不规则阴道出血,性交后点滴出血,阴道分泌物,晚期还有盆腔和腰骶部痛,同时常伴有放射到下肢后部的坐骨神经痛。肠道和尿道症状不常出现,如果出现,意味着疾病进入晚期或进展期。宫颈癌的体症很不一致,可以是宫颈看上去正常但涂片不正常,也可以是宫颈部分或全部被外生型或火山口样的肿瘤所代替。直肠阴道检查时发现宫旁浸润和远处转移,特别是锁骨上淋巴结的转移意味着疾病进展到III期或IV期。
解剖位置
  宫颈处于子宫的较低部位。它近圆柱形,由阴道的前上壁凸出,并通过宫颈外口与阴道相连。宫颈癌可能起源于阴道表面或宫颈管。淋巴引流:宫颈的淋巴引流是通过输尿管前,输尿管后和输尿管骶骨途径进入初级淋巴结:宫旁,髂内(闭孔-腹部下),髂外,骶前和髂总淋巴结。主动脉旁淋巴结是转移的次级淋巴结。转移部位:较常见的远处转移部位包括主动脉和纵隔淋巴结,以及肺和骨骼。
临床诊断与分期
  宫颈癌的分期依赖于临床评估;因此,应该对所有患者进行仔细的临床检查,较好由一名有经验的医生在麻醉下进行。临床分期不能改变。当我们对一个分期存有疑问时,采用较早的期别。可以用以下的几种方法进行检查:触诊,视诊,阴道镜,宫颈内搔刮,宫腔镜,膀胱镜,直肠镜,静脉肾盂造影,以及肺和骨骼的X线检查。若怀疑有膀胱和直肠的受累,可以进行活检和组织学检查。锥切和宫颈截除也是临床检查手段。报告中应包括明显的浸润癌。一些特殊检查,如淋巴管造影,动脉造影,静脉造影,腹腔镜,超声,CT,MRI,均对指导很有帮助,但由于这些检查手段并不普及,对结果的解释也不一致,所以这些检查结果不能作为更改临床分期的基础。扫描监测下对可疑淋巴结进行细针穿刺(FNA)也不失为指导治疗的有效手段。
手术病理分期
  手术治疗后,组织病理就可以非常准确地评估疾病范围。结果不能改变临床分期,但可以用于描述疾病的病理分期。TNM系统很适合描述疾病的病理分期。当我们不怀疑患者有广泛浸润性宫颈癌时,有时对其进行子宫切除术。这种情况不能作为临床分期,也不能进行治疗统计,但可将其分开报告。
   象所有的妇科肿瘤一样,初次诊断宫颈癌就应确定分期,复发不改变分期。只有进行严格的临床分期,才能比较临床和不同治疗方法的结果。
临床实践指引
宫颈上皮内不典型增生(CIN)
  原位癌现有许多治疗方法可用于治疗此疾病。治疗方式包括宫颈截除,如冷凝,电烙,激光汽化或切除,还包括激光或电环形锥切或冷刀锥切。治疗较基本的目的是成功地去除病变,在年轻女性还要尽量减少对将来生育功能的影响。如果能用阴道镜对CIN的严重程度和病变位置和广度进行评估就更好了。
浸润性宫颈癌

  • IA1期:如果病变从基底膜算起的浸润深度小于3mm,血管淋巴间隙无浸润,锥切边缘干净,就可以用锥切进行治疗。对微小浸润癌来讲,简单的全子宫切除就足够了。如果需要保留生育功能,锥切的边缘干净就是满意的锥切。因为鳞状细胞癌不是激素依赖形肿瘤,所以对患有微小浸润癌的绝经后妇女不需要行卵巢切除术。
  • IA2,IB和IIA期:主要治疗包括根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结切除。可进行选择性卵巢切除,由于病变不是激素依赖性的,年轻妇女通常不行卵巢切除。宫颈癌还可以选择腔内和腔外的放射治疗。对病变范围小,希望保留生育功能的妇女,可以进行根治性的宫颈和宫旁切开以及盆腔淋巴结清扫术。
  • IB2期:中心型和桶状宫颈型病变可单独用放射治疗,也可进行根治性子宫切除和盆腔淋巴结清扫术。这样的肿瘤大多数有明显的宫旁扩散,还可能包含对放疗反应不好的中心缺氧区。许多医院倾向于对其先进行放疗,再行一个简单的全子宫切除术。另外,由于淋巴结受侵率高,手术时可进行腹主动脉旁淋巴结切除和放疗。年轻妇女进行放疗时可行腹腔镜下卵巢移位。
  • IIB,III和IV期:我们选用放疗的方法对其进行治疗,包括腔内和腔外联合放疗。IVA期,特别是浸润至直肠粘膜的病变是不常见的。近期研究发现,对于大的局部进展型病变,用以顺铂为主的化疗与放疗相结合的方案比单用放疗好。在许多西方肿瘤中心这项方案已成为标准。
  • IVB期:为控制症状,大多数的肿瘤中心对此期患者采用全盆腔照射和化疗相结合的方法。
特殊情况
  • 术后辅助性放疗。我们对首先进行手术但病理显示有预后不良因素的患者实行术后辅助性放疗,如标本边缘有肿瘤或肿瘤距边缘很近,盆腔淋巴结两处以上阳性,或显微镜下有宫旁肿瘤浸润。
  • 意外确诊的浸润性宫颈癌。行子宫切除的患者,若病理报告为浸润性宫颈癌,也应行术后盆腔照射。仅有微小浸润癌的患者无须行辅助治疗。对于具有手术适应症,不会留有许多残存病变的患者,可采用双侧盆腔淋巴结清扫加根治性宫旁切除或阴道切除。这种方法适用于希望保留卵巢的年轻妇女。在放疗以前还可行腹腔镜下卵巢移位。对于病变范围广不适合手术的患者可用放射治疗。
  • 妊娠期妇女的浸润性宫颈癌。妊娠期妇女浸润性宫颈癌的诊断方法与非妊娠期非常相似。妊娠期治疗方式的选择有赖于患者是否继续妊娠。如果胎儿不能存活,宫颈癌为I期或IIA期,行根治性子宫切除及双侧盆腔淋巴结清扫,同时终止妊娠。如果确诊为早期宫颈癌,胎儿接近成熟,患者希望继续妊娠,可采用剖腹产以及根治性子宫切除和双侧盆腔淋巴结清扫。晚期患者采用放疗。
  • 复发性宫颈癌。放疗后出现中心型复发又未发现转移病灶的患者可行药物治疗。如果中心型复发的病灶小,且局限于此区域,可行根治性子宫切除和部分阴道切除。放疗后又出现大块肿瘤中心复发的患者需用盆腔扩清术以缓解病情。
  • 宫颈残端癌。如果为早期宫颈癌,应采用根治性手术和阴道上部切除以及双侧盆腔淋巴结清扫术。对于进展型或晚期宫颈癌通常采用放疗。
     
预后
  宫颈癌的主要预后因素是分期,肿瘤体积,淋巴血管间隙,其次是组织学类型和病理分级。
筛查
  宫颈癌的筛查至关重要。已证明细胞学筛查可降低宫颈癌的发病率和死亡率。宫颈癌筛查的益处早在70年前就有报道,但目前的资料还不能证明在世界范围内,特别是疾病高发区——发展中国家进行宫颈筛查的益处。总的来说,有组织的全体人口筛查比机会性筛查更加经济。图5是对筛查频率和策略的总结。到目前为止,使用细胞涂片对宫颈癌进行筛查是较高效较经济的方法。有很多方法得到宫颈标本,标本取得后通常置于玻片上,固定后送至细胞学实验室进行分析。近年来水基溶液和计算机辅助下筛查的出现使筛查的敏感性和特异性大大提高;但伴随而来的是费用的增加。由于HPV分型的运用可以提高宫颈涂片的敏感性,也不失为一种很有前途的筛查工具。所有的研究表明,未进行筛查的妇女和宫颈涂片间隔超过3年的妇女均是患宫颈癌的高危人群
 
宫颈癌的预防
 
  对宫颈癌的预防我们要从两方面来着手,一方面为病因的预防,另一方面为临床前预防即"三早"预防。
一、病因预防<

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